Formularz zgłoszenia naruszenia

Data zgłoszenia:

Imię i nazwisko:

Stanowisko:

Miejsce pracy/komórka organizacyjna:

Adres e-mail:

Data zaistnienia nieprawidłowości/naruszenia, data powzięcia wiadomości:

Wskazanie jakich regulacji wewnętrznych, przepisów prawa lub standardów zgłoszenie dotyczy:

Opis przedmiotu naruszenia/zdarzenia:

Wskazanie dowodów istotnych dla sprawy:

Charakter nieprawidłowości:
Podać obszar naruszenia polegającego na działaniu lub zaniechaniu niezgodnym z prawem lub mającym na celu obejście prawa

Potencjalni świadkowie nieprawidłowości:

Oświadczenie dokonującego zgłoszenia:

Oświadczam, że dokonując niniejszego zgłoszenia:
1. Działam w dobrej wierze, nie w celu osiągnięcia korzyści,
2. Oświadczam, że zawarte w ujawnionej informacji zarzuty są prawdziwe,
3. Ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniam wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia,
4. Oświadczam, że zapoznałam/em/ się z treścią Procedury Zgłoszeń Wewnętrznych (PZW) – oraz znane mi są skutki dokonania nieprawdziwego zgłoszenia wynikające z ustawy z dnia 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów (Dz.U z 2024 r. poz. 928) , a szczególnie, że:
- osoba dokonująca zgłoszenia nieprawdziwych informacji podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2 (art. 57);
- osoba, która dokonała zgłoszenia, w którym świadomie podano nieprawdę lub zatajono prawdę nie korzysta z ochrony przewidzianej dla Sygnalistów; a nadto, że:
- zachowanie takie może być również zakwalifikowane jako ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych i jako takie skutkować rozwiązaniem umowy o pracę bez zachowania okresu wypowiedzenia;
- W stosunku do świadczącego pracę, usługi lub dostarczającego towary, na podstawie umowy cywilnoprawnej dokonania nieprawdziwego zgłoszenia skutkować może rozwiązaniem umowy i zakończeniem współpracy.